home

Behandelovereenkomst psychologische of psychotherapeutische behandeling

Voor- en achternaam	_____________________________________________________
Straat en huisnummer	_____________________________________________________
Postcode & woonplaats	_____________________________________________________
Geboortedatum	____ - ____ - ________ telefoonnumer ____________________
Huisarts	_____________________________________________________
Gezondheidscentrum	_____________________________________________________
Toestemming voor kort verslag bij start en einde van de psychologische behandeling alsmede voor informatie-uitwisseling met de huisarts over relevante zaken
akkoord	/ niet akkoord
Andere behandelaren	_____________________________________________________
Functie	_____________________________________________________
Toestemming voor informatie-uitwisseling met behandelaar over  relevante zaken voor de  psychologische behandeling
akkoord	/ niet akkoord

Overig:

• Ik ga akkoord met informatieverstrekking ten behoeven van toetsing van indicatiestelling en voor intercollegiaal overleg.
• Ik ga akkoord met aanlevering van de noodzakelijke gegevens (in DBC aan DIS) om voor vergoeding door de zorgverzekeraar in aanmerking te komen.
• Ik ga akkoord met de betalingsvoorwaarden (annuleringsregeling, eigen risico, no show)
• Mij is bekend dat de beroepsethische regels (over oa geheimhoudingsplicht en klachtenregeling) die Perspectief naleeft, op de praktijk ter inzage zijn en bij NVVP en NIP opvraagbaar zijn.

Leest u vooraf de informatie in de volgende bijlagen, welke u van Perspectief ontvangen heeft.

• folder van Perspectief en de betalingsvoorwaarden van Famed
• huisregels van Perspectief

Met het ondertekenen van deze overeenkomst geeft u toestemming voor behandeling en bevestigt u kennis te hebben genomen van- en akkoord te gaan met voornoemde afspraken en bijlagen.

Almere _______________________________________

handtekening behandelaar	handtekening en naam cliënt
_________________________	____________________________
Mevrouw drs. M.J. de Haan	____________________________