Voor- en achternaam | _____________________________________________________ |
Straat en huisnummer | _____________________________________________________ |
Postcode & woonplaats | _____________________________________________________ |
Geboortedatum | ____ - ____ - ________ telefoonnumer ____________________ |
Huisarts | _____________________________________________________ |
Gezondheidscentrum | _____________________________________________________ |
Toestemming voor kort verslag bij start en einde van de psychologische behandeling alsmede voor informatie-uitwisseling met de huisarts over relevante zaken |
|
akkoord |
/ niet akkoord |
Andere behandelaren | _____________________________________________________ |
Functie | _____________________________________________________ |
Toestemming voor informatie-uitwisseling met behandelaar over relevante zaken voor de psychologische behandeling |
|
akkoord |
/ niet akkoord |
Almere _______________________________________
handtekening behandelaar
|
handtekening en naam cliënt
|
_________________________ | ____________________________ |
Mevrouw drs. M.J. de Haan | ____________________________ |